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将错就错之下追寻次优选择  

2016-05-13 16:30:18|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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将错就错之下追寻次优选择 - 识局 - 识局智库的博客

  文/野姑(约稿)(识局微信公共账号zhijuzk)

  对于中国医疗界而言,这个5月绝对是黑色的:青年魏则西之死余波未平,广东省人民医院前口腔科行政主任陈仲伟主任医师又莫名被砍成重伤。5月10日陈仲伟遗体告别仪式当天,又传出消息称重庆某县一名外科医生被砍住进了ICU。

  作为一枚前媒体人,我几乎是沉默地旁观了这一切。在我过去16年的从业生涯中,有一半也就是8年的时间都在报道医改,这使我多少产生了“审美疲劳”,也使我清晰地看到,每一次伤痛的事件背后,都是医疗卫生体系密布的“痛点”,随时都有可能因为一个偶然而一触即发。

  就拿魏则西事件作一个简要的分析。

  ——身患罕见重病而网络搜索治疗方案,是因为缺乏全科医生的专业指导和畅通的转诊体系;

  ——要去北京的三甲医院治疗,是因为医疗资源配置长期向大城市、大医院倾斜;

  ——武警二院把科室承包出去固然违规,对应的现实是部队医院比地方公立医院政策性任务更多、财务自由度更小、可分配收入更少。

  在2015年初某地召开的卫生行业薪酬制度改革研讨会上,有部队医院的管理者诉说了他们鲜为人知的重重束缚,甚至在向地方卫生行政部门领导争取拨款时,当众脱口而出:“可怜可怜我们吧!”

  ——莆田系“胡作非为”这么些年,首先因其难以洗白的罪恶基因,也是迫于社会资本办医长期遭受政策歧视,在夹缝中求生存难免苟且,更“得益于”政府缺位监管不力;

  ——肿瘤晚期患者在生命末期继续无谓消耗宝贵的优质医疗资源,是因为我们的医疗照护体系极不完善,缺乏术后康复机构和临终关怀机构;而三甲医院对重症患者实施各种效果有限甚至不明的治疗,个中原因也早已是公开的秘密;

  ——尚未获准进入临床治疗阶段的生物免疫技术竟然能够获得基本医保的支付,暴露出监管部门之间缺乏协调;基本医保纳入明显属于非基本医疗需求的项目,难怪压力巨大、穿底危机迫在眉睫,另一方面留给商业健康保险施展的政策空间逼仄,整个医疗保险体系难以多元发展,无助于缓解患者的支付负担;

  …………

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  面对错综复杂的局面,国家决策层在差不多10年前启动本轮医改时,把主攻方向定为破解“看病难”和“看病贵”,可以说是简明扼要却又内涵广泛,高屋建瓴却又贴近民生,非常令人赞服。

  看到了问题的表征,诊断也并不那么艰难。如果我们把医疗服务视为“准公共品”,那么(公共)经济学的理论框架就是有力的分析工具:

  “看病难”主要是由于医疗资源配置不合理,横向和纵向上都不公平;“看病贵”主要是由于医疗资源定价被扭曲,作为核心的医务人员其技术服务价值不被承认,而要通过药品来获得补偿,也就是通常所说的“以药养医”。

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  对症下药的处方也显而易见,妥妥的也是两条:

  鼓励社会资本办医,在财政兜底保基本的前提下,让医疗需求与供给在一个开放准入的市场上自行匹配;

  放开医师自由执业,让市场来为其准确地定位和定价。

  当然,医疗问题的成因是多方面的,这里只是抓住最主要的对应关系以简化分析。愚钝如我一介小记者都能想明白的事情,以庙堂之高明岂有不知。然而医改数年进展有限,“看病难”、“看病贵”依旧——如果不是加剧了的话。以初心来衡量,现实无比令人尴尬。何故?因为无法挣脱体制的束缚,所有的改革都是戴着镣铐跳舞,或曰“将错就错”。

  就拿医疗服务价格改革来举例说明。

  案例一:

  2015年7月,安徽省发布了一份关于完善县级公立医院诊察费价格的文件,提出把县级公立医院的普通门诊费降至5元。一直以来,公立医院的挂号费不敷成本屡受诟病,下至公众上至李克强总理都看不下去(2014年11月中旬的国务院常务会议上,李克强明言医疗服务价格过低),医改就是要让医护人员的劳动得到合理的补偿,安徽的这项政策为何反其道而行之?

  原来,安徽此举意在“理顺省、市、县三级公立医院诊察费比价关系,体现不同等级医院的不同技术水平价格”,县级医院调价的原则是“不高于市级医院”,而市级医院的价格未经调整仍然畸低,所以县级医院不得不降价。

  问题在于,市级医院的价格本来就是扭曲的,县级医院据此调价是选择了一个错误的参照,与矫正医疗服务价格的目标背道而驰。更有甚者,这种所谓的比价关系,是建立在行政化的医院等级评定之上的,而高度行政化正是医疗体系沉疴难破的症结。由此看来,这项改革和医改的整体目标压根是南辕北辙。

  案例二:

  2015年11月初,江苏省来了个更夸张的举动:一份“苏价医【2015】283号”文件,放开了公立医院部分医疗服务项目的定价。公立医院享有公共财政补贴,怎么能让其自主定价呢?再一看,文件的意图是“放开已形成充分竞争的医疗服务项目价格,政府主要管理基本医疗服务价格”,这项改革所涉及的也都是诸如生殖技术、中医治疗、心理咨询等市场化程度很高的项目。

  听起来似乎很有道理,但上述措施同样出自于一个错误的前提:即公立医院“捞过界”提供了一部分本该由市场提供的医疗服务。此时再放开价格结果将相当可怕:本来就处于垄断地位的公立医疗体系一旦掌握了定价权,“看病贵”的矛盾不会缓解反将加剧,医保基金也将更加难以承受。正确的改革方向不是让公立医院自主定价,而是要把竞争性的医疗服务交还市场。

  上述改革措施一“左”一“右”,都是将错就错。进退失据之下,医护人员(除了极少数自由执业的医生)被集体剥夺了最优选择——最优选择当然是有尊严地获取与自己能力相匹配的回报,但在现有医疗体制下这几乎不可能:

  要么你照章办事两袖清风,要么你灰色收入盆满钵满。更为悲哀的是,业内早已指出,即使个人耿直乃至“傻冒”, 宁愿一分钱“外快”都不要,你从医院拿到的奖金收入也往往说不清道不明。因为医院要维持运转,科室要独立核算,领导要激励员工,医护人员一样要买房养娃。

  这种尴尬不惟医疗界独有。就近取例看看曾以“刊号”限制准入、并长期官媒垄断的新闻界,有多少媒体从来没有“置换”过版面?有多少记者从来没有收过车马费?再放眼转轨时期的中国,又有多少行业深陷既定扭曲的拖累而积重难返?多少个人面临外部环境的绑架而左右为难?

  将错就错之下,后果几何?

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  从宏观层面看,既定体制难以撼动,那么本该用于开山填海、劈波斩浪的智慧,不得不用于折冲尊俎、迂回曲折,这是全社会的效率损失,令人扼腕。从个人层面看,规则多变且不透明,那么急功近利乃至铤而走险就成为“经济人”的所谓理性选择。由此,整个社会的价值观扭曲几乎是必然结果,学者所批判的“精致的利己主义者”有着深刻的根源。

  在这样的困境中,我们是否无法作为?改革是否无法推进?

  NO!!!

  有使命有智慧的人自会不懈地巧妙地努力。怎么做才最有可能实现突破?一是尽量抓住或至少贴近关键环节来改变,二是放下对一蹴而就的期待,从量变中等待质变。

  回到医改上来,按照上述原则,改“医”就比改“药”靠谱,解放医生就比完善医保更有价值。普遍推行的多点执业政策允许医生们在体制内跨出一只脚去试探试探,温州2012年力推社会资本办医时推出的政策更进一步,“简化从民营医院向公立医院回流人员的身份恢复程序”,让医生们放下后顾之忧,双脚都走到体制之外去走几步。

  在承认公立医疗体系身份管制的将错就错之下,这样的改革措施显然可以推波助澜,让人员不断地流动,让体制不断地松动。尽管不能一步到位,不失为一个值得一试的次优选择。

  再说回新闻界。单个的媒体机构或媒体人也许难以完全将自己置身于任何利益格局之外,无法做到100%的客观公允;但如果每一个利益的代言人都能够尽忠职守,即便无法说出全部的真话,也力求绝不说假话,加之在自媒体时代,话语权分配相对公平化,那么更多事实片段的拼图将无限接近于真相,多方利益的博弈将有助于推进公平。

  改革在无数个领域发生,例子将不胜枚举。囿于一时一地,或许无法得到优秀,但拼尽全力保证及格应该是最低要求,进而还应该去努力争取良好。放在更广阔的时空中来考察,无数个当下的次优选择所拼凑出的,或许就是历史的最优选择。

  总而言之,无论大环境如何,作为政策制定者和个体决策者的人永远都是有选择的。选择时务必牢记:真理的拷问始终无法逃脱,时代的车轮必将滚滚向前。

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